Hot topics – Curso de Retinopatia Diabética – São Paulo – 11/8/2018

  • 22 de agosto de 2018
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I.  Epidemiologia, screening e indicações de tratamento (Carlos Eduardo Pavésio (GB), Ranjan Rajedran, (GB), Almyr Sabrosa (RJ))

– Diabetes no Brasil

  – 4a. Maior prevalência de diabetes no mundo.

  – Aproximadamente 30 milhões de diabéticos no país.

  – Terceira causa de morte.

  – Principal causa de cegueira dos 20 aos 74 anos.

  – Afeta 18,6% da população com mais de 65 anos.

  – Aproximadamente 50% vai desenvolver alguma forma de retinopatia diabética (RD) durante a vida.

  – Depois de 25 anos da doença, 80% dos pacientes terá alguma forma de RD.

  – Pacientes diabéticos têm chance de cegueira 30x maior do que não-diabéticos.

 

– Princípios do screening de retinopatia diabética na Inglaterra

  Screening é um programa de saúde pública, não um teste diagnóstico.

  – Indivíduos aparentemente saudáveis são convidados a participar do screening; se o resultado for positivo, são oferecidos outros testes de investigação diagnóstica.

  – Algumas pessoas podem se sentir alarmadas ou falsamente tranquilizadas com o screening.

  – Responsabilidade ética e moral para assegurar programas de alta qualidade.

 

– População do screening

  – Processo para identificar indivíduos aparentemente sadios que podem apresentar risco da doença.

  – Aspectos do screening: política de saúde do governo; deve ser compreensível a todos; necessita haver tratamento; educação do paciente.

  – Situação no Brasil: não há programa de screening como política de saúde do governo; pacientes podem se apresentar quando houver sintomas (fase avançada da doença), com consequente maior incidência de cegueira. Assim, necessidade de política ampla para educação da população, identificar o melhor ponto de screening e melhorar o acesso ao tratamento.

 – Nota do editor (MJN): desde 1998, no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, iniciaram-se os mutirões de screening de retinopatia diabética no Brasil. Os mutirões expandiram-se a partir de 2004, especialmente em Itabuna (BA), sob a coordenação do colega Rafael Andrade. Até hoje, milhares de indivíduos diabéticos participaram destes mutirões. Os projetos têm se difundido pelo país. Em 2018, espera-se que ocorram cerca de 20 mutirões em diversos estados, como BA, SP, RJ, MG, GO, PE, PA, PR e SC, entre outros. Os mutirões de retinopatia diabética constituem-se em projetos de iniciativa privada e contam com apoio de entidades de classe, filantrópicas, empresas, secretarias de saúde e, principalmente, de inúmeros voluntários que trabalham com a saúde (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, técnicos de enfermagem, alunos de Medicina e Enfermagem) e da população em geral.

 

– Programa nacional inglês de screening de retinopatia diabética (RD)

  – Oferecido anualmente, com fotos digitais de 2 campos, com midríase medicamentosa, a todas as pessoas com diabetes de 12 ou mais anos. O programa iniciou-se em 2003 e alcançou 82,8% dos pacientes afetados em 2015-16 (2,59 milhões de pessoas com RD e 2,14 milhões fotografados). O custo deste programa, na Inglaterra, é aproximadamente U$ 85,6 milhões (U$ 40,00 por pessoa fotografada).

  – Não há motivo para fazer o screening se não houver condições adequadas para o tratamento dos pacientes.

  – Equipamentos de OCT para screening são mais caros que os retinógrafos e não são custo-efetivos como ferramenta inicial, pois 65% da população diabética avaliada não tem RD.

    Acredita-se que, dos pacientes com maculopatia, apenas 20% realmente necessitam tratamento e uma porção significante dos outros 80% podem ser acompanhados com retinografia e OCT para excluir edema macular significante.

 

– Fatores de risco para RD

  – Hiperglicemia (1% de redução na hemoglobina glicosilada (A1C) reduz o risco de RD em 40%), hipertensão arterial sistêmica (10 mmHg de redução na PA sistólica reduz o risco de progressão da RD em 35%), dislipidemia, duração do diabetes, etnia (mais comum em hispânicos e sul-asiáticos), gravidez, puberdade, cirurgia de catarata.

 

– Qual o papel da angiofluoresceinografia retiniana em RD?

  – Documentar neovasos de disco (NVD) e/ou de retina (NVE), documentar o grau de isquemia, guiar a fotocoagulação e estabelecer o prognóstico (isquemia macular).

 

– Quando fotocoagular a RD?

  – Fotocoagulação em scatter deve ser postergada em olhos com RD não-proliferativa (RDNP) leve ou moderada. No entanto, deve ser considerada em RDNP grave ou RDP inicial, especialmente em pacientes diabéticos não-insulino dependentes.

  – Fotocoagulação em scatter deve ser realizada em todos os olhos com RDP de alto risco.

  – Considerar fotocoagulação em RDNP grave também na gestante, se cirurgia de catarata iminente, na falta de aderência ao acompanhamento e se resultado ruim no 1o. olho afetado.

  – Vitrectomia VPP precoce deve ser considerada em RDP ativa avançada.

  – Todos os pacientes com RD devem ser seguidos cuidadosamente.

  – Antes de fazer a panfotocoagulação retiniana, explicar ao paciente: que ele irá perder visão se não fizer o tratamento; que pode perder visão mesmo se o tratamento for realizado mas com risco muito menor; que pode precisar várias sessões de tratamento; que o tratamento pode agravar o edema macular; que hemorragia vítrea e/ou descolamento tradicional de retina podem ainda ocorrer; que o tratamento extenso pode afetar o campo visual e a habilidade de dirigir.

 

– Técnica de panfotocoagulação retiniana

  – 2000 disparos divididos em 2 a 3 sessões , com intervalo de 2 semanas (se possível).

  – Marcas de 500 micra (p.e. Volk Quad magnificação x 1,98, com beam em 250 micra).

  – Intensidade moderada, duração menor ou igual a 0,1 segundo, a 1 DP nasal do disco óptico e a 2 DP temporais da fóvea.

  – Evitar as maiores arcadas vasculares e os neovasos.

  – Realizar aplicações com laser pulsado simples convencional. Se utilizar patern scanning laser (PASCAL), realizar aplicações com duração mais curta (mais rápido, bem tolerado pelos pacientes).

  – Reavaliação 6 semanas depois do tratamento: verificar regressão de neovasos, desenvolvimento de tecido fibroso, retorno dos vasos embainhados ao normal, menor número de hemorragias intrarretinianas.

 

– Intervalo no seguimento dos pacientes

  – Sem retinopatia ou RDNP leve: 1 ano.

  – RDNP moderada sem edema macular significante (EMS): 6 meses a 1 ano.

  – RDNP leve ou moderada com EMS: 3-4 meses.

  – RDNP grave: 3-4 meses.

  – RDP: mensal.

 

– Resumo de tratamento local de RD

  – A fotocoagulação retiniana continua a ser a principal forma de tratamento da RDP.

  – Tratar logo os casos de RDP de alto risco.

  – Tratar inicialmente a maculopatia nos casos de RDP associada; assim que possível, realizar panfotocoagulação.

  – Tratar, em situações especiais, os casos de RDNP grave.

  – Dar explicação detalhada ao paciente antes de iniciar o tratamento.

  – Protocolo-S: terapia anti-VEGF – aumento do seu papel no futuro? Associar a panfotocoagulação?

  – Seguimento próximo e a longo prazo!

  – Vida real não é igual a clinical trial.

 

II. Avaliação multimodal em RD (Pearse Keane, GB)

  – Sistemas wide-field são a chave para melhor avaliação e tratamento pois facilitam a observação, determinam atividade da doença e propiciam intervenção cirúrgica objetiva.

 

III. Angio-OCT em RD (Luiz Roisman, RJ)

  – Vantagens sobre a angiofluo e ICG convencionais: mais rápida, mais segura (sem reação alérgica), menor custo, confortável, de fácil repetição, não-invasiva (não requer acesso EV), não necessita midríase, segura na gravidez e mais fácil em crianças, imagens de segmentação e en-face permitem localização da doença nas camadas retinianas, melhor observação dos vasos retinianos.

  – Desvantagens em relação à angiofluo e ICG: não detecta vazamento diretamente, alta qualidade de imagens restrita a uma área de scan de 6×6 mm, detalhes da coriocapilar e dos vasos da coroide podem ser limitados devido à difusão da luz através do EPR.

 

IV. Tratamento do edema macular diabético (EMD) (Ranjan Rajendran, GB)

  – Tratamentos disponíveis no sistema nacional de saúde (Inglaterra): laser macular, anti-VEGF (Ranibizumab e Aflibercept), corticoides intravítreos (triancinolona, dexametasona, fluocinolona).

  – Bevacizumab não é utilizado, na Inglaterra, com esta finalidade (pois há outros produtos on-label, já liberados para tratamento).

  – Anti-VEGF com laser tardio pode reduzir a frequência de aplicações intravítreas a longo prazo.

  – Anti-VEGF vs Anti-VEGF + panfoto em olhos com EMD e ausência de perfusão retiniana periférica (Brown DM e cols., DAVE Study Group, Ophthalmology. 2018:125(5):683-90): no seguimento de 3 anos de 40 olhos com EMD, não houve evidências que a terapia combinada com Ranibizumab e fotocoagulação direcionada às áreas retinianas isquêmicas melhoraram os resultados funcionais ou reduziram a carga de tratamento necessário quando comparada à terapia isolada com Ranibizumab.

 

Consenso na abordagem do EMD

  – Sem tratamento, provavelmente haverá piora gradual da visão.

  – Controle clínico do diabetes, da HAS e da dislipidemia é importante como sempre.

  – Com injeções anti-VEGF, 95% de chance de a visão não piorar em 5 anos de tratamento.

  – Chance de melhora visual de 2 linhas de 50-60% e de 3 linhas de 30-40%, só possível com acompanhamento regular prolongado.

  – Pode necessitar alternativas ao tratamento anti-VEGF.

  – Pode desenvolver RDP eventualmente e necessitar laser e/ou cirurgia.

  – Risco de endoftalmite: 1 para 4000 injeções.

  – Possível risco de infarto miocárdio e AVC embora nunca provados definitivamente em estudos até o momento.

 

– Visão geral e planejamento no tratamento e acompanhamento

  – Assuma em tratar por 5 anos.

  – 7-9 injeções no 1o. ano, 3-6 injeções no 2o. ano, 2-3 injeções no 3o. ano, 1-2 injeções no 4o. ano, 0-1 injeção no 5o. ano.

  – Aguardar 6 meses para combinação com laser, se necessário.

  – Se EMD bilateral (25%), tratar os 2 olhos juntos.

  – Monitorar a RD com cuidado e, se necessário, realizar panfotocoagulação retiniana (RDP ou RDNP grave).

  – Atenção ao controle clínico (diabetes mellitus, HAS, dislipidemia).

 

– Resumo de tratamento do EMD

 – Acompanhamento rigoroso!

 – Anti-VEGF:

  – Primeira linha no tratamento.

  – Injeções têm que ser repetidas por, pelo menos, 3 anos.

  – É praticamente certo que vai estabilizar a visão (95% de chance em 5 anos, com tratamento e acompanhamento adequados).

  – Chance muito boa de melhorar a visão.

  – Risco de efeitos adversos é muito pequeno.

  – Antes de iniciar tratamento em mulheres, certifique-se que ela não está grávida e nem vai ficar grávida durante o tratamento.

 

– Corticoides:

  – Segunda linha no tratamento, em geral.

  – Só usar como primeira linha nos pseudofácicos, nos verdadeiramente não-respondedores ao anti-VEGF (o que é raro), nos olhos pós-VVPP e nos olhos com edema crônico difuso e esponjoso.

 

V. O papel do laser no tratamento do edema macular diabético (EMD) (José Augusto Cardillo, Araraquara)

  – Protocolo T (Ophthalmology, 2016) (comparação de Aflibercept, Bevacizumab e Ranibizumab para tratamento de EMD) mostrou que houve necessidade de laser adicional, 24-48 semanas depois de iniciado o tratamento anti-VEGF (se AV menor ou igual a 20/50), em 37% dos pacientes tratados com Aflibercept, 50% dos tratados com Ranibizumab e 65% dos tratados com  Bevacizumab. No total, depois de 10 injeções de Ranibizumab, 50% dos pacientes necessitaram terapia adicional com laser. Ou seja, ainda há necessidade de laser adicional ao tratamento anti-VEGF.

  – De acordo com o ETDRS (1985), 40% dos pacientes que tinham a AV entre 20/40 e 20/400 melhoraram em duas ou mais linhas, quando tratados com laser.

  – De acordo com Lavinsky e cols (IOVS, 2011), 48% dos pacientes melhoraram AV em 3 ou mais linhas quando tratados com laser micropulse de alta densidade ou normal.

  – Nos primeiros meses de EMD (vazamento focal precoce ou difuso), a doença é mediada predominantemente por VEGF e vai apresentar grande benefício com tratamento anti-VEGF e laser micropulse.

  – Com até 2 anos de EMD (início de fibrose e alterações pigmentárias maculares), a doença é mediada por VEGF e inflamação. Vai se beneficiar de tratamento anti-VEGF e laser micropulse ou shortpulse.

  – Com duração de EMD maior de 2 anos (perda de fotorreceptores), a doença não é mais predominantemente mediada por VEGF, mas por inflamação. Assim, os pacientes não vão mais se beneficiar com tratamento anti-VEGF. Pode haver melhora do edema (mas resultado funcional indefinido) com laser shortpulse.

  – Técnica de fotocoagulação sanduíche: laser shortpulse 360 graus (com limite central a 500 micra da fóvea) e laser micropulse no centro (com limite central a 200 micra da fóvea).

 

VI. Inteligência artificial em Oftalmologia (Pearse Keane, GB)

  – Sistemas de inteligência artificial (IA) podem ajudar os médicos e outros profissionais de saúde a identificar precocemente sérias condições oculares e priorizar os pacientes que necessitam tratamento urgente.

  – De acordo com pesquisas realizadas no Moorfields Eye Hospital (GB), sistemas de IA podem realizar o diagnóstico correto de 50 doenças oculares de forma tão precisa quanto os melhores especialistas mundiais.

  – Além disso, há aumento do número de exames complementares oculares (principalmente OCT) numa velocidade maior do que a que os especialistas humanos podem analisar. Isto pode causar atraso no diagnóstico e tratamento de doenças graves, o que pode ser devastador para os pacientes. Redes neurais (sistemas matemáticos para identificar padrões de imagem ou dados) que rapidamente aprendem a identificar 10 características de doenças oculares (a partir de imagens complexas de OCT) ajudam no diagnóstico em mais de 94% dos casos.

  – O próximo passo é realizar ensaios clínicos para explorar como esta tecnologia pode melhorar, na prática, a assistência aos pacientes. Caso os resultados sejam favoráveis, os sistemas de IA serão empregados, em todos os 30 hospitais e clínicas comunitárias do Moorfields (GB), por um período inicial de 5 anos.

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