Hot topics – Congresso Hospital São Geraldo – Belo Horizonte – 2 a 4/11/2017

  • 6 de novembro de 2017
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1. Carlos Moreira Jr. (Curitiba, PR) – Tratamento da coriorretinopatia central serosa (CRCS) crônica

– Modalidades de terapia fotodinâmica (PDT)

– Com fluência total: 50 mJ com 83 segundos – riscos para a coriocapilar.

– Com meia fluência: 25 mJ com 42 segundos

– Com meia dose de verteporfirina: 50 mJ com 83 segundos

– Avaliação retrospectiva de PDT em 17 olhos com CRCS crônica (Wengrzynovski JP, Moreira Jr CA, Moreira Neto CA): as 3 formas de PDT levaram a alta taxa de reabsorção do fluido. A visão melhorou em metade dos olhos tratados, o que pode ser explicado pelas alterações da retina externa observadas à OCT antes do tratamento. Tendência a observar melhores resultados em PDT com meia fluência (tamanho da amostra não permitiu observar significância estatística).

– Tratamentos medicamentosos alternativos

– Betabloqueadores (propranolol), espironolactona, metotrexato (baixa dosagem por 2 meses, citação em Retina. 2012 Jun 20), rifampicina (600 mg/dia durante 1 mês, citação em Br J Ophthalmol. 2012;96(1):10-3), mifepristona (antagonista do receptor glicocorticoide durante 3 meses, citação em Retina. 2011;31(9):1928-36).

 

2. Francisco Max Damico (São Paulo, SP) – Vitaminas e antioxidantes em DMRI: quando e o que prescrever

– Em 2050, Brasil terá população acima de 80 anos 8 vezes maior do que em 2000.

– Estudo AREDS (3640 participantes): fórmula usada (Ocuvite PreserVision (R): vit A (15 mg), vit C (500 mg), vit E (270 mg), cobre (2 mg), zinco (80 mg)

– Fórmula comercializada no Brasil (com base no AREDS): Neovite lutein (R): vit C (90 mg), vit E (5 mg), zinco (2,5 mg), luteína (3 mg).

– Estudo AREDS 2 (4203 participantes): fórmula usada (Ocuvite PreserVision AREDS 2 Formula (R): vit C (500 mg), vit E (270 mg), cobre (2 mg), zinco (80 mg), luteína (10 mg), zeaxantina (2 mg).

– Fórmula comercializada no Brasil (com base no AREDS 2): Neovite Max (R): vit C (45 mg), vit E (10 mg), cobre (1 mg), zinco (7 mg), luteína (10 mg), zeaxantina (2 mg).

– Custo mensal do tratamento: Neovite lutein (R) R$ 115,00, Neovite Max (R) R$ 144,00, Ocuvite PreserVision (R) R$ 38,50, Ocuvite PreserVision AREDS 2 Formula (R) R$ 45,50.

 

3. Carlos Eduardo Pavésio (Londres, Inglaterra) – Um novo paradigma para conduta em retinopatia diabética

– Diabetes no Brasil

– 4a. maior prevalência da doença no mundo; próximo a 20 milhões de pessoas afetadas.

– 3a. maior causa mortis; 18,6% da população > 65 anos.

– Próximo a 50% vai desenvolver alguma forma de retinopatia diabética durante a vida; depois de 25 anos da doença, 80% dos pacientes terão alguma forma de retinopatia diabética.

– Pacientes diabéticos têm 30x mais chance de ficarem cegos.

– Bastonetes e oxigênio

– Retina tem a maior demanda de oxigênio do que os outros tecidos e isto é devido aos bastonetes. Isto justifica pela maior sensibilidade dos bastonetes a baixo nível de luz.

– A tensão de oxigênio na mitocôndria do bastonete é zero, no escuro. Os bastonetes despolarizam no escuro e isto requer grande quantidade de oxigênio. O ser humano geralmente só se adapta ao escuro quando dorme.

– O consumo de oxigênio nos bastonestes é o maior no organismo (retina interna) e não há como acumulá-lo. Assim, a retina necessita suprimento continuo de oxigênio.

– Retinopatia diabética e hipóxia

– A hipóxia retiniana aparece antes do início da retinopatia nos diabéticos.

– Aumentando o oxigênio diretamente tem efeito benéfico em retinopatia diabética e edema macular diabético.

– Estratégias para a prevenção da doença vascular envolvem aumentar a oxigenação da retina como um todo (não é fácil) ou diminuir a demanda de oxigênio pelos bastonetes de tal forma que haja maior disponibilidade na retina interna (é possível).

– Estudos preliminares mostram que prevenção da adaptação ao escuro, através de oclusão dos olhos com máscara especial que emite luz verde (504 nm) pode melhorar a visão de cores e diminuir o edema de mácula e a quantidade de microaneurismas e microhemorragias retinianas em portadores de retinopatia diabética não-proliferativa leve ou moderada.

 

4. Carlos Eduardo Pavésio (Londres, Inglaterra) – Tratamento das esclerites

– Esclerite infecciosa necessita terapia específica.

– Use antiinflamatórios não-hormonais mas não em esclerites necrosantes.

– Terapia sistêmica agressiva (tópica?)

– Casos não-responsivos a antiinflamatórios não-hormonais podem necessitar pulsoterapia com metilprednisolona EV seguida por esteroides orais em altas doses.

– Use imunossupressores se houver resposta insuficiente ou conforme a doença de base.

– Biológicos e cirurgias podem ser necessários.

– Esclerite posterior é grave e o paciente deve ser tratado como portador de doença que pode levar a cegueira. Ela pode se apresentar sem dor e passar desapercebida se não for realizado ultrassom B-scan.

– Esclerite anterior necrosante apresenta elevado risco de perda visual e é fortemente associada a doença sistêmica.

– Perda visual é mais provável em esclerite necrosante e esclerite posterior.

– Uveíte anterior é associação incomum e geralmente reflete a intensidade da inflamação escleral.

 

5. Careen Lowder (Cleveland, EUA) – Tratamento local das uveítes

– O que sabemos em implante de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex ®):

– 50% pacientes com turvação vítrea terão melhora (score 0) e ganho aproximado de 15 letras em 8 semanas.

– Melhora significante do edema de mácula, porém ocorre aumento da PIO e a resolução não ocorre em todos os pacientes.

– Quando usar o implante de dexametasona 0,7 mg?

– Não há dados sobre injeções repetidas a longo prazo; preocupação com catarata e glaucoma, inclusive se utilizar esquema “tratar e estender”.

– O implante não substitui a imunossupressão crônica. Ele ajuda como apoio ao tratamento (bridge therapy), principalmente em uveíte intermediária, vasculites retinianas não-infecciosas ativas, olhos submetidos a vitrectomia, no período perioperatório em casos de uveítes já tratadas, na reversão do edema de mácula e durante a gestação (na impossibilidade de antiVEGF).

– Dados sobre estudo com Retisert (implante não-biodegradável de Fluocinolona 0,19 mg):

– Diminuição da incidência de recidiva em comparação com o olho contralateral.

– Documentada a estabilização ou melhora da inflamação e da acuidade visual em seguimento de 3 anos.

– > 90% incidência de cirurgia de catarata em 3 anos.

– Risco significante de dificuldade em controlar o glaucoma; 40% dos pacientes requerem tratamento cirúrgico.

– Maior risco para desenvolver aumento da PIO em homens e idade jovem.

– Implante de esteroide pSivida (Medidur ®) para uveítes

– Mesmo implante que o Iluvien ® (Acetato de fluocinolona 0,19 mg) mas com dose menor (0,18 mg).

– Planejado para liberar o corticoide durante 36 meses, 0,2 microgr/dia.

– Ensaio clínico fase 3 para tratamento de uveítes posteriores mostra média de elevação da PIO em 6 meses de 2,4 mmHg (x 1,3 mmHg sham), terapia hipotensora ocular em 41,6% pacientes (x 34,6% sham), cirurgia fistulizante em nenhum paciente e indicação cirúrgica de catarata em 4,9% pacientes fácicos (x 8,6% sham).

– Triancinolona (TCA) supracoroidal

– TCA permanence nos tecidos de olhos de porco por, no mínimo, 120 dias, quando injetada no espaço supracoroidal.

– Modelo de porco de uveíte posterior mostra que TCA 2 mg na supracoroide é tão efetiva quanto TCA 2 mg na cavidade vítrea; TCA 0,2 mg na supracoroide é tão efetiva quanto TCA 2 mg na cavidade vítrea; TCA 0,2 mg na cavidade vítrea não é efetiva.

– Estudo em fase 2 com 22 pacientes mostra redução significante da média da espessura macular central em 8 semanas (164 micra; p=0,02) após uma única injeção de TCA (4 mg/100 microlitr) e melhora significante na acuidade visual corrigida (9,2 letras; p=0,004).

– Possíveis benefícios da injeção supracoroidal: evita os riscos da injeção intravítrea (hemorragia vítrea, descolamento de retina, floaters pelo medicamento), eficácia com menor dose do medicamento (?), maior duração de ação (?).

– Fator adverso da injeção supracoroidal: dor no procedimento.

– Como escolher a forma ideal de terapia local?

– Se há doença sistêmica que necessite tratamento anti-inflamatório, maximize a terapia imunomoduladora sistêmica em vez de tratar, de forma combinada (local e sistêmica) por longos períodos.

– Se há progressão no edema de mácula em doença sistêmica controlada, até então, com terapia imunomoduladora, a combinação com terapia local (Ozurdex ® intravítreo, triancinolona subtenoniana posterior ou intravítrea, antiVEGF intravítreo) pode ajudar.

– Que pacientes podem se beneficiar dos implantes a longo prazo?

– Aqueles que não podem ter diminuição da dose de prednisona oral abaixo de 10 mg/dia por mais de 3 meses; deve-se mudar.

– Aqueles que têm recidivas frequentes com medicação sistêmica.

– Aqueles que estão controlando apenas com injeções e a visão está caindo (tinha melhor visão depois das primeiras aplicações).

– Como você escolhe a terapia local?

– Doença que necessite tratamento curto não deve ser tratada com implante de longa duração (acetato de fluocinolona).

– Doença que provavelmente vai necessitar anos de tratamento não deve ser tratada com repetidas aplicações de implantes de curta ação (dexametasona).

 

6. Careen Lowder (Cleveland, EUA) – Principais erros nas uveítes e como evitá-los

– Exames complementares

– Não se esquecer de avaliar sífilis e tuberculose.

– Solicitação de HLA: somente B27 (espondiloartropatias soronegativas) e A29 (Birdshot); solicitar HLA A29 somente se o quadro clínico é sugestivo de Birdshot, para confirmação diagnóstica.

– Fator antinuclear (FAN): somente indicado em suspeita de artrite idiopática juvenil e lupus.

– Fator reumatoide (FR): somente indicado em esclerite e ceratite ulcerativa periférica (não em uveítes).

– Microglobulina beta 2: cada vez mais detectada em várias formas de uveíte.

– Lyme: sorologia indicada se há sinais clínicos sistêmicos característicos (por exemplo, rash cutâneo).

– Exames invasivos

– Paracentese de câmara anterior para PCR: procurar por HSV (herpes), VZV (varicela-zoster), CMV (citomegalovírus) em casos suspeitos, com defeitos de transiluminação, história de picos hipertensivos, cicatrizes corneanas, inflamação persistente ou recidivante na câmara anterior com outros exames negativos.

– Punção vítrea: retinite por HSV, VZV, CMV ou toxoplasmose; maior chance de detecção da toxoplasmose do que na paracentese de câmara anterior.

– Vitrectomia diagnóstica: suspeita de linfoma.

– Pontos importantes que nos ensinam

– Perda visual grave ocorre em 25-33% de todos os casos de uveíte; crises inflamatórias recidivantes aumentam o risco de perda visual grave.

– Nem todos os casos de “uveítes” são inflamatórios ou infecciosos.

– Reconsidere o diagnóstico quando as coisas não estão respondendo do modo como você esperaria.

– Realize uma história detalhada e revisão completa de todos os sistemas.

– Use as suas ferramentas para auxiliar no diagnóstico: vitrectomia diagnóstica, PCR para etiologias infecciosas, exames por imagem.

– Corticoides em altas doses: se usados a longo prazo, causam alta frequência de morbidade.

– Evite usar esteroides intra ou perioculares para infecções ou como tratamento primário: risco elevado para perda visual.

– Não injete esteroides a menos que você saiba do que está tratando.

– Faça o teste com esteroides orais só depois de afastar causas infecciosas.

– Se houver melhora com esteroides orais, pode considerar esteroides perioculares com cautela. Há síndromes mascaradas que melhoram, inicialmente, com esteroides e depois agravam-se.

– Mantenha um seguimento próximo depois de injeção de esteroides intra ou periocular.

– Encaminhe precocemente (ou reconsidere o diagnóstico) se você não tem certeza ou se o paciente não responde como você esperaria.

– Você não estará sendo agressivo o suficiente se não fizer o diagnóstico, se não perguntar as questões corretas, se for lento em iniciar terapia imunossupressora a longo prazo ou se não imunossuprimir de forma suficiente.

– Se você está certo do diagnóstico, trate adequadamente.

– Uveíte ativa: trate com alta dose de corticoide.

– Acrescente agente poupador de esteroide se a inflamação não pode ser controlada com prednisona < 10 mg/dia durante 3 meses.

– Quem deve manter a terapia a longo prazo?

– Aqueles que não podem suspender ou diminuir a dose de prednisona. Se o paciente está com dose > 10 mg de prednisone por mais de 3 meses, você necessita mudar.

– Aqueles que apresentam recidivas frequentes (3 recidivas em 1 ano).

– Aqueles que estão controlando apenas com injeções peri ou intraoculares e a visão está caindo.

– Conclusões

– Obtenha a história apropriada.

– Analise criticamente sobre exames complementares que vai solicitar (e não como “dar um tiro de cartucheira”).

– Nem toda a inflamação é uveíte; não se esqueça de pensar em outras alternativas diagnósticas.

– Não use terapia local (intra ou periocular) a não ser que saiba o diagnóstico.

– Evite terapia local como terapia primária.

– Não subtrate quanto sabe o diagnóstico.

– Comece imunossupressores alternativos quando necessário.

– Não se esqueça dos detalhes (por exemplo, pressão intraocular, edema macular)

– Comunique-se com os colegas para quem referenciar o paciente.

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