Hot topics – 41o. Simpósio Internacional Moacyr Álvaro (SIMASP) – São Paulo – 01 a 03 de março de 2018

  • 21 de março de 2018
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l. Casos Clínicos

– Eduardo Cunha de Souza (SP): Maculopatia placoide persistente: primeiro relato de Golchet e cols (2006). Lesão placoide/geográfica macular bilateral primária com AV relativamente preservada; não é contígua ao nervo óptico. Curso clínico: resolução espontânea em meses ou anos; tende a não recidivar; alto risco de MNV adjacente (11 de 12 olhos na descrição original).

– Silvana Vianello (MG): Vasculopatia polipoidal com MNVSR, associada a alteração de coagulação. Apresentou hemorragia submacular com 21 dias de duração e AV inicial 20/400. Realizou deslocamento pneumático (SF6) e anti-VEGF (Aflibercept), além de vitamina K sistêmica (TAP alterado); não utilizou TPA (costuma-se utilizá-lo se hemorragia submacular < 15 dias, quando ainda não há fibrinólise). Manteve esquema tratar e estender durante 11 meses (7 aplicações intravítreas) e apresentou evolução favorável com AV final 20/40.

Margara Zanotele (SP): Toxicidade por cloroquina ou hidroxicloroquina: pode ocorrer, inicialmente, na meia periferia, principalmente em asiáticos. Mácula pode ser afetada em fases tardias. Importância do diagnóstico precoce (autofluorescência pode ajudar; diagnóstico diferencial: Azoor).

Francisco Stefanini (SP): Necrose aguda de retina: pode apresentar evolução favorável se diagnóstico e tratamento precoces (Aciclovir EV ou Valaciclovir 2g VO 8/8h 14 dias e depois 500 mg 12/12h 6-12 meses (mais caro que Aciclovir), associado a corticoide oral e fotocoagulação ao redor das áreas necróticas.

 

II. Imagens

– OCT per-operatório (Michel Farah, SP)

            – Equipamento (OCT Rescan) é fruto de projeto de pesquisa desenvolvido entre colegas da UNIFESP/EPM, Instituto da Visão (IPEPO), centros e cirurgiões de outros países e a Zeiss ®.

            – Cirurgia vitreorretiniana: diversos fatores podem dificultar a observação de detalhes da retina e da região macular – opacidade de meios, lentes inadequadas. Às vezes, mesmo em condições ideais, podemos não perceber ou esclarecer dúvidas, com a detecção de pormenores (mais facilmente observados com OCT per-operatório).

            – Funções: permite observar detalhes, facilitando movimentos ou manobras delicadas, danos causados pelo trauma cirúrgico que são imperceptíveis com o uso isolado do microscópio.

            – Falha de fechamento de buraco macular: essencial avaliar se há remanescentes de MLI ou MER que possam impedir o fechamento do buraco (OCT per-operatório também facilita a detecção destes remanescentes, com precisão e segurança).

            – Métodos de utilização: continuo ou intermitente (“stop and see”). A técnica intermitente é mais usada no início da curva de aprendizado, pois os controles são manuais ou os mesmos do pedal do microscópio; a observação pode ser em uma das oculares ou em uma tela independente.

            – Aplicações da técnica: facilitação da remoção da MER e MLI em tração vitreomacular e foveosquise; avaliação do espaço pré e sub-retiniano; verificação do status da mácula durante o peeling; diagnóstico diferencial de diversas alterações do pólo posterior.

            – Outras aplicações: projeto de células-tronco (co-observação de descolamento de retina induzido por BSS ®, na criação do espaço sub-retiniano, para implante de células do EPR); também pode-se verificar a celularidade sub-retiniana após a injeção de concentrado celular, através da retina neurossensorial, com uma cânula 30g. Além disso, Gregori, Lam e Davis preconizam OCT per-operatório na injeção de vetores para terapia genética, dentro das camadas corretas da retina.

 

– Cirurgia com microscópio digital 3D Heads up (Marcos Ávila, GO)

            – Vantagens ergonômicas: melhor postura e conforto do cirurgião, excelente posicionamento cervical (85% dos cirurgiões de retina apresentam dor no pescoço e nas costas; > 70% dos oftalmologistas têm lesões no pescoço, costas, ombros aos 55 anos); permite cirurgia Heads up com microscópio lateralizado.

            – Vantagens ópticas: melhor visualização durante troca fluido-ar; iluminação focal e difusa; maior qualidade de visão periférica; melhor definição e identificação em 3D das membranas epirretinianas.

            – Desvantagens: todas as cirurgias em 3D podem ser realizadas com microscópio convencional; visualização de objeto em tempo real x monitor de TV; delay relatado por outros cirurgiões (pessoalmente, imperceptível); movimentação dificultada dos auxiliares e anestesistas; alto custo financeiro; ajuste cromático no monitor necessita de auxiliar; imagens em visualização tempo real 4K, gravação full HD.

            – Adequações: auxiliar com e sem óculos 3D na sala escura; integração dos fabricantes do microscópio x Ngenuity ® (pedal e filtro laser); filtro laser não adaptado (reflete diretamente para a câmera, danificando-a (protege o médico); distância ideal do cirurgião à tela; manutenção das lentes em perfeito estado; posição do anestesista; instrumentação na lateral do monitor; posição do auxiliar lateral ao monitor.

            – Sugestões de melhoramentos ao fabricante: monitor 3D para o médico auxiliar; fechamento motorizado e/ou automático da abertura/íris em pedal controlado pelo cirurgião; mudança de posição da câmera, mantendo a ocular do cirurgião em casos de conversão ou pane no sistema.

 

– Evolução dos métodos diagnósticos (Fernando Penha, SC)

            – Sistemas de imagem em retina existem desde o século 19. Hoje, sistemas de grande angular permitem uma análise melhor do quadro e identificação de alterações na periferia, não observadas antes.

            – OCTa: tecnologia em evolução, muito útil para detecção de membranas em serosa central, MacTel e muito promissora em diabetes, DMRI e vasculopatia polipoidal.

            – Exames funcionais, como microperimetria, podem adicionar informações importantes. No futuro, exames estruturais, em combinação com análise funcional, nos ajudará muito no tratamento dos pacientes.

            – Inteligência artificial é uma realidade cada vez mais próxima da nossa prática.

 

– Avaliação da coroide com OCT (Caio Regatieri, SP)

            – Hoje, temos a possibilidade de avaliar a coroide com OCT (spectral domain (SD) ou swept source (SS)). Várias doenças maculares estão associadas a alterações na coroide, de maneira quantitativa e qualitativa. Podemos avaliar a morfologia da coroide além da espessura, inclusive na prática diária.

 

En face Doppler OCT (Eduardo Novais, RJ)

– Diferentemente do Doppler OCT, o En Face Doppler OCT é uma forma totalmente automatizada de medir o fluxo total da retina em pacientes saudáveis e em portadores de diabetes, utilizando a tecnologia de OCT ultrarrápido.

– Pacientes portadores de retinopatia diabética associada a edema macular apresentam um fluxo total da retina significativamente inferior quando comparados a pacientes portadores de retinopatia diabética sem edema macular.

 

– VISTA: Variable Interscan Time Analysis (Eduardo Novais, RJ)

– O algoritmo VISTA analisa duas imagens de OCTa com tempos diferentes de aquisição, fazendo a detecção de fluxo mais rápido quando capturado com um menor espaço de tempo, e fluxo mais lento quando capturado com um tempo maior entre os scans.

– O VISTA com representação colorida é utilizado para diferenciar fluxo mais rápido do que mais lento dos vasos da retina através da utilização de escala de cores, facilitando sua interpretação.

– Esse algoritmo mostrou-se útil na avaliação da variedade de doenças da coroide como DMRI seca e exsudativa, vasculopatia polipoidal e retinopatia diabética, servindo como importante passo para análise quantitativa da velocidade do fluxo sanguíneo com o OCTa.

 

– Artefatos do OCTa (Luiz Roisman, RJ)

            – Inconvenientes atuais no uso deste recurso propedêutico. A análise conjunta do B-scan, das linhas de segmentação e da imagem estrutural são obrigatórios para a interpretação correta das imagens. Novos softwares em desenvolvimento vão minimizar a interferência dos artefatos.

 

– Artefatos de movimento (Fernando Penha, SC)

            – Geram imagens ruins com segmentações errôneas  e mapas de análise falhos.

            – Aquisição mais rápida, algoritmos de correção e eyetracking minimizam os artefatos.

 

III. Retina clínica

– Maculopatias miópicas (Antônio Marcelo Casella, PR)

            – Atrofia progressiva do pólo posterior (Fang e cols., Ophthalmology 2017).

            – Neovascularização submacular: pior prognóstico em indivíduos > 50 anos; boa resposta a drogas anti-VEGF (estudos Mirror e Radiance).

            – Doenças da interface vitreorretiniana são mais comuns em altos míopes (síndrome da tração vitreomacular, membrana epirretiniana, buraco macular, alongamento das camadas retinianas (erroneamente chamado de foveosquise miópica) e descolamento de retina associado a buraco macular.

            – Abordagem cirúrgica deve ser cuidadosa devido ao maior tamanho do olho (muitas vezes os instrumentos “não chegam”). Indicação cirúrgica somente se comprovada a piora visual.

 

– Foveosquise miópica (François Devin, FR):

– AV pré-operatória é o fator prognóstico mais importante em relação à AV pós-operatória. Para obter AV > 20/40, AV pré-op tem que ser melhor ou igual a 20/50.

– Tipo de tratamento é controverso mas, atualmente,  indicações mais frequentes de VVPP e peeling MLI.

– No pós-operatório, seja paciente pois a melhora é lenta e, caso haja complicações, intervenha logo.

 

– Lesões viteliformes adquiridas (Luiz Henrique Lima, SP):

– Lesões viteliformes adquiridas: podem se associar a drusas grandes, pseudoxantoma elástico, serosa central e alterações genéticas.

– Provavelmente, alteração de função do EPR e perda da aposição entre fotorreceptores e EPR estão envolvidas na formação de lesões viteliformes adquiridas.

– Existem lesões viteliformes sem material hiperautofluorescente, apenas com líquido.

– Não têm tratamento específico; não respondem a anti-VEGF.

 

– Retinopatia falcêmica, hipertensiva e macroaneurisma (Fausto Uno, SP):

            – Hemoglobinopatias: hereditárias: alteração genética – Hb S. Aumento do caráter falciforme (Sudeste: prevalência 2%; menor ou igual a 10% da população negra); estimativa de 2 milhões de portadores do gene (AS) e mais de 8 milhões de afetados (HbSS); 1000 novos casos/ano. Diagnóstico precoce com o teste do pezinho.

            – Hemoglobina: herança monogênica. Indivíduos normais: AA; anemia falciforme: SS (menor expectativa de vida); traço falciforme: AS; duplo heterozigoto: SC e SThal (ambos podem apresentar alterações oculares).

            – Hb S: falcização em situações de hipóxia, acidose, desidratação) – na retina, causa formação de microêmbolos, obstruções arteriolares, isquemia, neovascularização, hemorragias pré, intra e sub-retinianas, hemorragia vítrea, fibrose, tração vítrea e DR.

            – Hipertensão arterial sistêmica (HAS): PA >= 140×95 mmHg; essencial ou primária em >90% casos.

            – Macroaneurisma arterial: Mais comum em mulheres, HAS, 90% unilaterais, geralmente únicos e temporais superiores, com exsudação variável.

 

– Retinopatia diabética (RD) (Rafael Andrade, BA)

            – Controles glicêmico e tensional adequados mudam o destino da doença.

            – HAS: relacionada à progressão e gravidade da RD, com desenvolvimento de edema macular.

            – Associação de doença cardíaca aterosclerótica e RD deve ser sempre considerada, especialmente em estágios avançados da RD.

            – Maior prevalência de proteinúria maciça em portadores de RD, principalmente nas formas mais graves.

            – Diabéticas gestantes: risco aproximado de 2,3x maior de progressão da RD, estendendo-se por até 1 ano depois do parto.

            – Edema macular focal, sem afetar a fóvea, sem perda visual: melhor indicação para fotocoagulação focal.

            – Anti-VEGF em edema macular: levar em consideração AV inicial, meia vida do agente, disponibilidade de o paciente realizar consultas frequentes, custo e plano de saúde.

            – Tratamento de edema macular tem que ser precoce (maiores ganhos de visão). Após 4 aplicações de anti-VEGF sem resposta satisfatória, pensar na mudança do agente ou associar corticoide intravítreo. Opção de laser macular para otimizar resultados e diminuir número de injeções.

            – Pseudofácicos com edema macular: resultados de ganho visual com corticoide intraocular semelhantes aos da monoterapia com anti-VEGF.

            – RD proliferativa: panfotocoagulação a laser ainda é o padrão-ouro. Estudos têm mostrado que anti-VEGFs não são inferiores à fotocoagulação a laser, com benefícios evidentes em relação ao campo visual e visão noturna. Lembrar que questões financeiras, de aderência e da própria gravidade da RD podem influir na escolha de tratamento mais adequado.

            – Angiografia fluoresceínica de grande angular pode ajudar na identificação de áreas de má perfusão e no tratamento direcionado com laser.

            – Utilização conjunta de anti-VEGF e panfotocoagulação a laser pode ser viável, especialmente em RD proliferativa grave e refratária e em jovens com quadro rapidamente progressivo, com edema macular associado.

 

– Definindo tratamento do edema macular diabético (Caio Regatieri, SP)

– A fisiopatologia é complexa e envolve mediadores inflamatórios e pró-angiogênicos.

– O tratamento clínico deve ser adjuvante ao tratamento ocular para obtermos melhores resultados.

– Iniciar o tratamento com agentes anti-VEGF e avaliar após 3 injeções. Critérios de sucesso devem ser estabelecidos. Na EPM, consideramos melhora maior ou igual a 1 linha de visão e/ou redução de pelo menos 10% da espessura retiniana central, comparado ao baseline.

– Considerar uso de corticoide como primeira opção em pacientes com eventos cardiovasculares recentes (< 6 meses).

 

– Retinopatias traumáticas (Somaia Mitne, SP):

            – Buraco macular traumático: fechamento espontâneo em 0-66% casos em 4-6 meses.

            – Comoção retiniana: alterações que não ficam limitadas à retina externa estão associadas a pior prognóstico.

            – MNVSR secundária à ruptura de coroide: 20% casos.

            – Retinopatia de Purtscher: microvasculopatia oclusiva pós-trauma (TCE, trauma torácico).

            – Cerca de 20% dos pacientes com hemorragia subaracnoidea (traumática ou espontânea) apresentam hemorragia intraocular (síndrome de Terson): alta taxa de mortalidade.

 

– Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) (Carlos Augusto Moreira Jr., PR)

– Está aumentando a frequência da doença com o aumento da idade da população.

– 70% da doença se deve a fatores genéticos enquanto apenas 30% é por fatores ambientais.

– Identificados 10 genes causadores da DMRI – se indivíduo tem pelo menos 5 deles o risco de DMRI é 55% maior.

– A razão porque alguns pacientes respondem melhor ao tratamento que outros tem fundo genético e no futuro poderemos saber melhor sobre essas características.

– Diferentes tipos de drusas causam diferentes tipos de DMRI.
            – Os antiangiogênicos são a melhor forma de tratamento da DMRI  úmida na atualidade.

 

Degeneração macular relacionada à idade – forma exsudativa (Octaviano Magalhães, SP):

– Diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais. Quanto maior a frequência de aplicações, melhores os resultados.

– Esquema atual: loading dose (3 aplicações mensais) seguido de acompanhamento de perto, para tratar se necessário ou tratar e estender. Retratar se houver líquido intra (mais grave) ou sub-retiniano.

– Acompanhamento de 3 anos mostra resultados melhores de tratar e estender (maior número de aplicações intravítreas).

 

– Vasculopatia polipoidal de coroide (Vinícius Saraiva, SP):

Tipo especial de MNV possivelmente relacionado à idade. A neovascularização é oculta (ICG mostra MNV com dilatações terminais). OCT mostra descolamento do EPR de altura maior do que a base.

– Tratamento (revisão Cochrane 2013/14): PDT + anti-VEGF. Estudo Everest também mostra que o tratamento combinado é superior. Estudo Planet (aflibercept x aflibercept + PDT) mostra resultado com aflibercept não foi inferior ao resgate com PDT. No mundo real, pela dificuldade de acesso a PDT, anti-VEGF é o mais utilizado.

 

– Obstrução venosa central da retina (OVCR) (Renato Passos, SP):

– Panfotocoagulação somente em OVCR com neovasos de íris. Não fazer grid com laser em edema macular secundário a OVCR. 

– Estudo Score 5: triancinolona intravítrea em edema macular: funciona, mesmo tendo que repetir a aplicação.

– Estudo Geneva: Ozurdex intravítreo também é efetivo em edema macular por OVCR (costuma recidivar depois de 3 meses: repetir a aplicação); Ozurdex causa menos glaucoma e catarata que triancinolona.

– Estudo Cruise: ranibizumab intravítreo com bom resultado mas necessita tratamento precoce. Ao final de 12 meses, aspecto OCT melhor do que AV.

– Estudo Horizon (continuação do Cruise): continua com menor frequência de aplicações intravítreas: observa-se piora visual em relação ao resultado do Cruise.

– Considerar alternar anti-VEGF com corticoide intravítreo nos casos refratários.

– Estudo Copernicus: Aflibercept intravítreo com bom resultado mas também necessita tratamento precoce.

– Definindo a conduta em OVCR: anti-VEGF mensal por 6 meses, seguido de PRN ou tratar e estender por 1-2 anos (mais precoce possível, com exceção dos casos bem perfundidos, sem edema e com boa visão); corticoides: bons resultados funcionais, porém perfil de segurança inferior aos anti-VEGF; panfotocoagulação em neovascularização e nunca realizar laser na mácula.

 

– Obstrução de ramo venoso da retina (ORVR) (Somaia Mitne, SP):

            – Edema macular: recomendado laser em grid na área afetada se edema persistente por mais de 3 meses, AV < 20/40 e angiofluo com ausência de isquemia macular.

            – Neovascularização retiniana: recomendado laser na retina do quadrante afetado somente quando há neovascularização; se houver áreas de não perfusão retiniana > 5 DP, seguir de perto pois 40% de risco de neovascularização.

            – Tratamento intravítreo:

                        – Estudo Score: Triancinolona 1 mg é superior à observação para edema macular secundário à OVCR, mas não ao laser na ORVR.

                        – Estudo Geneva: Ozurdex é rápido e efetivo na melhora do edema macular secundário a ORVR e OVCR.

                        – Estudo BRAVO: Lucentis foi rápido e efetivo na melhora da AV em ORVR com baixas taxas de eventos adversos.

                        – Estudo VIBRANT: Eylia foi superior ao laser no ganho de letras e redução da espessura no edema macular secundário à ORVR.

            – Definindo conduta em ORVR

                        – Checar medidas gerais PA, glicemia, hemograma completo e VHS; tratar doenças sistêmicas associadas.

                          ORVR não isquêmica: se AV > 6/12, observar. Se AV < 6/12 e edema macular, fazer angiofluo; se não houver isquemia e edema for leve, observar; se isquemia e edema macular moderado, anti-VEGF ou Ozurdex; se isquemia avançada, tratamento controverso.

                        – Após 3 meses: se edema persistente apesar do tratamento local, considerar troca da droga ou grid (sem isquemia); se AV >= 6/9, sem edema, observar.

 

– Retinopatia da prematuridade (Nilva Moraes, SP)

            – Tratamento visa o controle da proliferação vascular anômala. Consiste na ablação da retina avascular (redução na liberação de VEGF). As principais técnicas são a crioterapia (CRYO-ROP, 1988; benefício na doença limiar – ROP 3+), fotocoagulação com laser (Connolly, 1999; atualmente é o tratamento de escolha). Indicação é doença limiar e piora da doença “plus”.

            – ROP posterior agressiva: localizada no pólo posterior, progride rapidamente. Tortuosidade e ingurgitamento precede linha de demarcação. Pode apresentar hemorragias na junção da retina vascular e avascular.

            – Uso de anti-VEGF intravítreo: eficaz para controle da ROP (case report). Não se sabe sobre efeitos adversos locais e sistêmicos. Cochrane Reviews (Jan 2018): monoterapia induz a menor risco refrativo porém não reduz risco de DR ou recorrência em ROP tipo 1. Evidência muito baixa! Mais estudos…

 

– A cirurgia de catarata aumenta o risco de descolamento de retina (DR)? (Octaviano Magalhães, SP)

            – Bjerrum e cols. (Ophthalmology 2013): pseudofácicos têm risco de DR 16 vezes maior do que fácicos em 6 meses, e 4 vezes maior em 10 anos.

            – Ripandelli e cols. (Ophthalmology 2007): observou-se descolamento do vítreo posterior (biomicroscopia de fundo e ultrassom) em 148 de 178 pseudofácicos (78,7%) em 26 meses.

            The Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery (Eye 2015): risco relativo de DR com ruptura capsular é 41,66 vezes maior em 3 meses e 23,98 vezes em 6 meses.

            – Daien e cols. (Ophthalmology 2015): risco de DR é 3,87 vezes maior em pseudofácicos. Comparando-se com indivíduos de 75 ou mais anos, risco de DR é 5,22 vezes maior na faixa de 40 a 54 anos, 3,69 vezes na faixa de 55 a 64 anos e 1,98 vezes na faixa de 65 a 74 anos. Observando-se subgrupos x risco DR pós-cg catarata (comparados à média dos DRs), alta miopia é 6,12 vezes maior, ruptura capsular 4,36 vezes, trauma ocular 3,98 vezes, facectomia extracapsular 3,11 vezes, sexo masculino 2,39 vezes e história de diabetes 1,18 vezes.

            – Agarkar e cols. (Ophthalmology 2018): DR em catarata pediátrica (casos < 16 anos): risco DR 5,5% em 10 anos; 12,42 vezes maior se deficiência mental, 21,93 vezes maior se miopia.

 

– Endoftalmite endógena (Pedro Carricondo, SP)

            – Foco distante; corresponde a 2-8% casos de endoftalmite; disseminação hematogênica. Êmbolo com microrganismo: Candida, Stf aureus, gram negativos e fungos filamentosos. Risco de óbito (quadro grave).

            – Pode surgir em qualquer idade mas é rara em crianças. Bilateral em até 25% e fungos presentes em 20-60% casos. Mais comum no OD, pela facilidade de disseminação do agente através do fluxo sanguíneo cervical. 70% de positividade cultura vítrea e correlação com hemocultura.

            – Fatores predisponentes: imunodepressão, diabetes, catéter venoso central, quimioterapia, abcesso de órgão sólido (fígado, por exemplo), drogas injetáveis, endocardites, infecções trato urinário, quaisquer procedimentos invasivos (cirurgia dentária, colonoscopia, arteriografia, parto, aborto).

            – Tratamento sistêmico: antibióticos amplo espectro ou antimicóticos (conforme a causa) durante 3-4 semanas. Tratamento ocular: VVPP e antibiótico ou antimicótico intravítreo.

– Endoftalmite aguda (Nilva Moraes, SP)

            – Tratamento:

                        – EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study 1995): injeção intravítrea se AV>PL; VVPP se AV=PL.

                        – Pós TREC, pós injeção, pós trauma: VVPP

                        – Endógena: antibiótico ou antifúngico sistêmico + VVPP (Vancomicina, Ceftazidima, Voriconazol)

                        – Cipro-Moxi VO: melhor prognóstico?

            – Endoftalmite exógena – tratamento:

                        – Intravítreo: Vancomicina (1,0mg/0,1ml) e Ceftazidima (2,5mg/0,1ml) ou Amicacina (0,2mg/0,1ml)

                        – Subconjuntival: Vancomicina (25mg/0,5ml) e Ceftazidima (100mg/0,5ml) ou Amicacina (50mg/ml)

                        – Tópico: Vancomicina (40mg/ml) e Amicacina (25mg/ml)

            – Endoftalmite pós-trauma – tratamento:

                        – Vancomicina + Ceftazidima/Aminoglicosídeo ou Cefalosporina de 3a. geração

                        – Quinolonas (Moxifloxacino)

                        Bacillus sp: Clindamicina e Gentamicina

                        – Fungo: Intravítreo: Anfotericina B 5 microgramas, Miconazol 25 microgramas. Subconjuntival: Miconazol 10 mg. Tópico: Natamicina 5%, Anfotericina B 0,15%, Miconazol 1%

            – Diluições para injeção intravítrea:

                        – Vancomicina 500mg + 10 ml água destilada (50mg/ml): aspirar 0,2ml da solução e acrescentar 0,8ml de água destilada. Injetar 0,1ml desta solução final (1mg/0,1ml)

                        – Ceftazidima 1000mg + 4 ml água destilada (250mg/ml): aspirar 0,1ml da solução e acrescentar 0,9ml de água destilada. Injetar 0,1ml desta solução final (2,5mg/0,1ml)

 

Fisiopatogenia, mediadores químicos e tratamento das doenças inflamatórias (Rodrigo Meirelles, SP)

  O sistema imunológico pode ser dividido em sistema inato, responsável pela resposta celular, não dependente  da exposição prévia aos agentes patogênicos para ser deflagrado, e o sistema adaptativo, que depende da exposição prévia a microrganismos; seu desenvolvimento foi posterior na escala evolutiva e possibilitou a simbiose com microrganismos não patogênicos.

– O entendimento da fisiopatogênese das uveítes não infecciosas baseia-se em estudos experimentais com animais sensibilizados com a IRBP (intra-retinal binding protein). As uveítes não infecciosas estão diretamente relacionadas com o sistema imunológico adaptativo (particularmente mediado pelas células T). As células T são produzidas na medula óssea e ganham maturidade no timo, onde são expostas a diversas proteínas-self (IRBP, insulina, miosina, etc..) e são dessensibilizadas; no entanto, algumas células T  não atingem esta dessensibilização e acabam, após o contato com as proteínas na própria circulação, dessensibilizando-se perifericamente. Esta maturação periférica não ocorre com as proteínas intraoculares, já que a barreira hematorretiniana impede esta exposição. Existem  também as células T reguladoras que inativam células T imaturas que escaparam da maturação central (timo) e periférica; estas células estão presentes na câmara anterior.

– O sequestro das proteínas retinianas pela barreira hematorretiniana proporciona o desencadeamento de resposta inflamatória quando estas são expostas após  trauma ocular ou quando outras proteínas mimetizam as proteínas retinianas. As células T ativadas aderem à parede vascular, sintetizam citocinas, recrutam células NK, leucócitos, granulócitos e geram inflamação.

– O controle das uveítes não infecciosas consiste no uso de antiinflamatórios hormonais  (corticosteroides); eles, idealmente, devem controlar a inflamação em até 3 meses com uma dose de manutenção não superior a 10 mg por dia (prednisona), para evitar os efeitos colaterais (Cushing, desbalanço hidroeletrolítico, osteoporose, obesidade, miopatias, alterações do humor e comportamentais, dislipidemia, supressão da medula óssea). Quando há necessidade do uso prolongado ou de doses maiores de corticoides, indicam-se os imunossupressores. 

– O Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial (MUST) demonstrou que a corticoterapia sistêmica associada à imunossupressão foi eficaz no controle das uveítes não infecciosas até 7 anos após o inicio do tratamento; este controle foi superior ao tratamento com corticoide local (fluocinolona).  Os principais imunossupressores convencionais utilizados são os antimetabólitos (azatioprina, micofenolato e metotrexato), inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) e os agentes alquilantes (clorambucil e ciclofosfamida).

– Recentemente, o uso de biológicos, como Adalimumab (Ac anti-TNF) foi estudado em 2 ensaios clínicos no tratamento das uveítes e demonstrou eficácia no controle da inflamação.

– Sirolimus é um inibidor mTOR que impede a proliferação, recrutamento e ativação das células T; foi estudado no tratamento das uveítes não infecciosas. Seu  veículo hidrofóbico permanece no vítreo por até  2 meses e  apresenta resultados positivos no controle e diminuição da inflamação ocular (ensaio clínico Sakura).

– Algumas uveítes, como coroidite multifocal, PIC (coroidite puntata interna) e histoplasmose, podem desenvolver neovascularização secundária da coroide e a farmacoterapia intravitrea com antiVEGF é eficaz no tratamento desta complicação.

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